Важнейшие произведения

21.02.2021 - В Раздел критики добавлена статья В.Ф. Ходасевича о Дмитрии Мережковском, добавлена статья Михаила Цетлина о Дмитрии Мережковском. Исправлены неточности в ранее размещенных материалах.

15.07.2019 - В биографии Дмитрия Мережковского исправлена ошибка.

12.02.2018 - Добавлен ряд открытых писем Мережковского, а также фрагменты личной переписки.

28.01.2017 - Добавлено произведение "Рождение богов. Тутанкамон на Крите" и роман "Мессия".

27.01.2016 - Добавлена масса публицистических и критических материалов Дмитрия Мережковского.

05.02.2014 - Добалены новые стихотворения Мережковского.

31.12.2010 - Коллектив редакторов сайта сердечно поздравляет всех с наступающим Новым Годом!

Современные подходы к терапии злокачественных новообразований щитовидной железы

Рак щитовидной железы относится к числу наиболее изученных и успешно поддающихся лечению онкологических заболеваний, особенно на ранних стадиях. Несмотря на рост выявляемости, связанный с усовершенствованием методов диагностики, прогноз для большинства пациентов остаётся благоприятным — пятилетняя выживаемость превышает 90 % при дифференцированных формах. Основными гистологическими типами являются папиллярный и фолликулярный рак, составляющие около 90 % всех случаев. Менее распространёнными, но более агрессивными вариантами считаются медуллярный и анапластический рак, требующие иных тактических решений в терапевтическом процессе.

Ключевым фактором успеха является раннее выявление, часто происходящее случайно при ультразвуковом исследовании шеи по другому поводу. Подозрительные узлы оцениваются по эхографическим критериям — микрокальцинаты, нечёткие контуры, гипоэхогенность, повышенное кровоснабжение — после чего проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Полученный материал анализируется цитологически, что позволяет определить характер поражения и выбрать дальнейшую тактику. В последние годы внедряются молекулярно-генетические тесты, повышающие точность диагностики при неопределённых результатах биопсии.

Лечение строится на мультидисциплинарном подходе, включающем хирургическое вмешательство, радиойодтерапию, гормональную супрессию и, при необходимости, системную терапию. Выбор стратегии зависит от гистологического подтипа, стадии процесса, возраста пациента, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Ведущая роль отводится хирургии как методу радикального удаления опухоли, однако последующие этапы терапии играют не менее важную роль в профилактике рецидивов и контроле заболевания на протяжении всей жизни.

Хирургическое вмешательство и объёмы резекции

Операция является центральным элементом терапии при подтверждённом диагнозе. Основные варианты вмешательства — гемитиреоидэктомия (удаление одной доли), тотальная тиреоидэктомия (полное удаление железы) и субтотальная резекция. Выбор объёма определяется гистологией, размером опухоли, локализацией, наличием двустороннего поражения и риском метастазирования. При одностороннем папиллярном раке размером менее 1 см без признаков инвазии и лимфогенного распространения допустимо ограничиться удалением поражённой доли. Во всех остальных случаях, включая фолликулярный рак, опухоли более 1 см, инвазию в капсулу или регионарные метастазы, показана тотальная тиреоидэктомия.

Операция выполняется под общей анестезией, доступ — поперечный разрез в нижней трети шеи. В ходе вмешательства хирург стремится максимально сохранить паратиреоидные железы и возвратные гортанные нервы, отвечающие за функцию голосовых связок. Их повреждение может привести к гипокальциемии (снижению уровня кальция) или охриплости, вплоть до паралича голосовой связки. Современные технологии, такие как интраоперационная нейромониторинговая система, позволяют отслеживать проводимость нервов в реальном времени, снижая риск осложнений.

При подозрении на метастазирование в лимфатические узлы выполняется профилактическая или терапевтическая лимфодиссекция — удаление центральной или боковой шейной группы узлов. Особенно это актуально при папиллярном раке, склонном к лимфогенному распространению. Объём диссекции определяется данными предоперационной визуализации — УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ. После операции материал отправляется на гистологическое исследование, которое уточняет стадию заболевания и служит основанием для назначения дополнительных методов лечения.

Радиойодтерапия и принципы селективного воздействия

После тотальной тиреоидэктомии пациентам с промежуточным или высоким риском рецидива назначается радиойодтерапия — пероральный приём радиоактивного йода-131. Щитовидная железа и её остаточные клетки, включая метастатические очаги, обладают уникальной способностью захватывать йод. После распада I-131 испускает бета-излучение с коротким пробегом (1—2 мм), разрушая опухолевые клетки, при этом минимально повреждая окружающие ткани. Цель терапии — элиминация остаточной ткани железы, уничтожение микрометастазов и подготовка к последующему мониторингу с помощью сканирования всего тела.

Для повышения эффективности лечения пациентам за 2—3 недели до процедуры назначается диета с ограничением йода и отменяется заместительная терапия левотироксином. Это стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ), который активирует йодзахватывающую функцию оставшихся клеток. Альтернативой является введение рекомбинантного ТТГ (тисаморелина), позволяющее избежать гипотиреоза, связанного с отменой гормонов.

Доза I-131 определяется индивидуально — от 1,1 до 7,4 ГБк — в зависимости от объёма остаточной ткани, наличия метастазов и гистологического подтипа. Процедура проводится в условиях изоляции на 2—5 дней для защиты окружающих от радиационного воздействия. После терапии проводится контрольное сканирование, выявляющее патологическое накопление радиоактивного йода. Эффективность оценивается по снижению уровня тиреоглобулина — белка, продуцируемого клетками щитовидной железы, — который становится маркером остаточной или рецидивирующей опухоли.

Гормональная терапия и стратегия супрессии

После удаления щитовидной железы пациенты пожизненно нуждаются в заместительной терапии тиреоидными гормонами — левотироксином натрия. Препарат восполняет дефицит тироксина (Т4), необходимого для регуляции обмена веществ, работы сердечно-сосудистой и нервной систем. Доза подбирается индивидуально на основе веса, возраста, сопутствующих заболеваний и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.

Помимо заместительной функции, левотироксин используется в режиме супрессии — назначается в дозах, превышающих физиологические, с целью подавления выработки ТТГ гипофизом. Поскольку ТТГ стимулирует рост оставшихся опухолевых клеток, его подавление снижает риск рецидива. Степень супрессии зависит от риска прогрессирования: у пациентов с низким риском ТТГ поддерживается в пределах нижней границы нормы (0,5—2,0 мЕд/л), у лиц с высоким риском — ниже 0,1 мЕд/л.

Длительная супрессия требует тщательного мониторинга, так как избыток тиреоидных гормонов может привести к остеопорозу, мерцательной аритмии и мышечной слабости. У пожилых пациентов и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями режим супрессии применяется с осторожностью. Решение о продолжительности и интенсивности терапии пересматривается ежегодно на основании данных об уровне тиреоглобулина, результатов ультразвукового контроля и визуализации.

Особенности терапии медуллярного и анапластического рака

Медуллярный рак щитовидной железы, происходящий из парафолликулярных С-клеток, не захватывает йод и не поддаётся радиойодтерапии. Его диагностика основывается на определении кальцитонина и карциноэмбрионального антигена (РЭА) в крови. Лечение — только хирургическое: тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией. При повышении кальцитонина после операции проводится визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) для выявления остаточных или метастатических очагов. В случае локализованного рецидива возможна повторная операция.

При диссеминированном поражении применяются таргетные препараты — ингибиторы тирозинкиназ, такие как вандетаниб и кабозантиниб. Они блокируют сигнальные пути, участвующие в росте и ангиогенезе опухоли, замедляя прогрессирование заболевания. Лечение проводится пожизненно, с регулярным контролем токсичности — гипертензии, диареи, кожных реакций.

Анапластический рак — наиболее агрессивная форма, характеризующаяся быстрым ростом, инвазией в окружающие структуры и ранним метастазированием. Часто диагностируется на поздних стадиях, когда хирургическое лечение невозможно. В таких случаях применяется комбинированная терапия: лучевая терапия в сочетании с химиопрепаратами (доцетаксел, цисплатин) и, при наличии мутаций, таргетная терапия (браф-ингибиторы при мутации BRAF V600E). Цель — замедление роста, облегчение симптомов, продление жизни. В резектабельных случаях операция может быть выполнена в рамках мультимодального подхода.

Долгосрочное наблюдение и мониторинг рецидивов

После завершения основного лечения пациенты включаются в программу длительного наблюдения, направленную на раннее выявление рецидива. Основными маркерами являются уровень тиреоглобулина и антитела к тиреоглобулину. Уровень Тг должен быть неопределяемым при подавленном ТТГ у пациентов после радиойодтерапии. Любое повышение требует дополнительного обследования — УЗИ шеи, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.

Ультразвуковое исследование шеи проводится ежегодно или при изменении лабораторных показателей. Оно позволяет выявить рецидив в ложе щитовидной железы или регионарные метастазы в лимфатических узлах. При подозрительных узлах выполняется пункционная биопсия с определением уровня Тг в аспирате — этот метод повышает точность диагностики микрометастазов.

Пациенты с медуллярным раком контролируются по уровню кальцитонина и РЭА. Увеличение концентрации этих маркеров свидетельствует о прогрессировании. Важно учитывать, что антитела к тиреоглобулину могут искажать результаты анализа, поэтому их определение обязательно при каждом контроле.

Наблюдение продолжается пожизненно, даже при отсутствии признаков заболевания в течение многих лет. Рецидивы могут возникать спустя 10—15 лет после первичного лечения. Регулярный контроль, соблюдение режима приёма лекарств и своевременная коррекция терапии обеспечивают высокое качество жизни и длительную ремиссию у подавляющего большинства пациентов.